院長ブログ

お口の手入れは命の分かれ目 〜東日本大震災に学ぶ〜

私達は毎日当たり前のように歯を磨いていますが、どうして歯磨きが必要なのか、皆さんは考えられたことがあるでしょうか?

お口の中(口腔)を清潔に保つことを専門用語で”口腔ケア”と呼びます。この口腔ケアの重要性を世に知らしめる出来事が、東日本大震災で被災した気仙沼市で起きたのです。

2014年7月、NHKは「肺炎急増の謎 ~避難所を襲った次なる危機~」と題する番組でこの問題を取り上げました(NHK BS1)。本放送は既に終わり、NHKオンデマンドでも視聴することができませんが、幸運なことに、NHK WORLDで放映された英語版の番組内容 (“The Mystery of the Pneumonia Epidemic: 震災後肺炎、蔓延の謎”)がホームページ上に写真入りで公開されています。

この番組中では、アメリカ人であるMorley Robertson氏がレポーター役を務めています。

Robertson氏は、気仙沼市での取材を通して、震災直後から高齢者を中心に肺炎が蔓延し、その際の口腔ケアが”命の分かれ目”になった事実に着目しました。Robertson氏による迫真のレポートは英語で公開されていますが、この内容は日本人全員で共有すべきものと考えられましたので、以下要点を絞ってご紹介致します。

原文は優れた平易な英文で書かれており、一部の医学用語を除けば、高校生でも十分に読み通せる内容になっています。ただ、英語の言い回しとしては素晴らしい箇所も、直訳になると日本語としては分かりづらいものとなってしまいます。私の独断で、意訳が多々含まれている点は、あらかじめご了承ください。レポート内容に興味がある方は、原文を読まれることをお勧め致します。

なお、文中に登場する人名や施設組織名は、意図的にアルファベットのまま残してあります。これらの情報から、さらに資料を検索・入手することで、本レポートが触れていない事実が明らかになっていきますが、本稿では英文レポートの要旨紹介のみに留めます。

〜 Robertsonレポート要旨 〜

  • 宮城県気仙沼市は、人口7万人の都市であるが東日本大震災の際に、52名が肺炎で命を落とした。
  • 中核病院である気仙沼市立病院には、震災直後から多くの患者が押しかけたが、数日のうちに肺炎患者が続々と担ぎ込まれるようになった。
  • 毎日、5~6人の肺炎患者でベッドは埋まっていき、すぐに満床となる。
  • 医師達は治療に追われる中で、肺炎患者の多くが避難所から運ばれていることに気が付いた。
  • 病院が戦場と化す中、介護施設では悲劇が待っていた。とある特別養護老人ホームでは、スタッフも含め125名が避難民として暮らしていた。4人部屋に6人を押し込むような生活が、1ヵ月にわたり続いていたが、最初の20日間で5人が肺炎を発症し、その全員が亡くなったのである。
  • 施設の看護師長は当時を振り返り、「スタッフは憔悴しきり、なぜ肺炎が蔓延していくのか、皆目見当もつかなった」と語っている。
  • 震災から1ヵ月立った頃、呼吸器内科医であるDaito Hisayoshi医師が気仙沼市に到着した。東北大学で呼吸器内科を専門としていたDiato医師は、市立病院での診療を支援するために派遣されたが、次第に肺炎の蔓延に興味を持つようになった。
  • 「災害後に肺炎が増加するらしい」という仮説はあったが、この現象を学術的に証明した論文は当時報告されていなかった。この仮説を実証するためには、まず平時における肺炎罹患率を把握し、その上で震災後と比較する必要がある。
  • このため、Daito医師は気仙沼市内の主立った基幹病院を一人で回り、膨大なカルテとX線写真から、震災前後の綿密なデータ採取を行った。震災後の混乱の中、気が遠くなるような作業であったに違いない。
  • この調査の結果、驚くべき事実が明らかになった。震災後3ヵ月の間に、225名が肺炎で入院し、そのうち52名が死亡していたのである(死亡率23%)。しかも、肺炎患者の9割が65歳以上の高齢者であった。
  • 各基幹病院で肺炎治療にあたっていた呼吸器内科医達は、当初肺炎の原因は、被災地に舞う粉塵の吸引によるものではないかと考えていたが、詳細な解析の結果、震災後に流行している肺炎は平時と全く変わらないものであった。
  • それでは、一体何が震災後の肺炎を引き起こしているのか?その原因は、意外なところにあったのである。
  • 被災後、全国から気仙沼市に向かった歯科医師達は、過去の経験から災害時には肺炎が増加することを知っていた。また、地元の歯科医師達は気仙沼市で肺炎が流行するであろうことまで予測していたのである。
  • 被災地においては、水・電気・ガスなどのライフラインが途絶する。中でも水不足は深刻であり、口腔ケアを極めて困難なものとしてしまう。また、高齢者は避難所や施設においてほぼ寝たきり状態となるが、不衛生な口腔、胃液の逆流などにより、誤嚥性肺炎を容易に引き起こす。
  • 果たして、どうすれば誤嚥性肺炎から高齢者を守ることができるのか?過去、幾多の災害の中で生まれた智慧は、歯科医師達の進むべき道筋を照らし出していた。
  • 気仙沼市に、Keichoenという特別養護老人ホーム(原文では”nursing home”と表記)がある。震災後、この施設には100名以上の高齢者が避難民として暮らしていたが、誰一人として肺炎による入院に至った者はいなかった。
  • ライフラインが途絶し、厳しい寒さが襲う中、なぜこれほどまでにリスクの高い施設から、肺炎による入院患者が発生しなかったのだろうか?
  • この問いに、施設長であるKumagai Hideo氏は「震災の5年前から、口腔の衛生管理に重点を置いていた」と答えている。
  • 地元の歯科医師であるKanazawa Hiroshi氏は、Keichoenのかかりつけ歯科医であり、震災後は他県から駆けつけた応援歯科医師と共に、高齢者の口腔管理に尽力した。
  • Kanazawa氏によると、震災後、多くの入所者は義歯を外していなかったため、義歯と口腔内は不潔極まりないものとなり、多くの人々にカンジダ感染症を認めたそうである。
  • 歯科医師達が口腔ケアに努めている一方、肺炎蔓延の原因を同時期に調査していたDaito医師は、彼らの活躍に気付くことは一切なかった。彼が口腔ケアの取り組みを知ることになったのは、肺炎が終息してからのことである。
  • Diato医師は当時を振り返り、次のように語っている。「まず、内科医が自覚していなかった肺炎アウトブレイクを歯科の先生方が極早期に予知されていたことに驚きました。さらには、肺炎発症を防ぐため、積極的に口腔ケアに関わられていたなど、私には想像もつかないことでした。」
  • 続いて、Robertson氏が体験者となり、限られた資源の中で実際に行われた口腔ケアの様子が再現される(※ 英文ページの写真を参照)。
  • 水不足の状況下では、ウェットティッシュが活躍する。指に巻いて口腔内を清拭すれば、湿潤化することで細菌増殖も抑えることができる。
  • ウェットティッシュや水がない時は、唾液腺マッサージも効果的である。唾液腺を指で優しく刺激することで、唾液分泌が促され、口腔は潤い免疫能力も高まる。
  • 果たして、このような口腔ケアは将来の災害時においても有効なのだろうか?
  • 感染症の専門家であるKaku Mitsuo教授(東北大学)に尋ねた。「間違いなく有効でしょう。私達は、うがいやブラッシングなどの口腔ケアが、肺炎の予防に寄与している事を明らかにしています。」
  • それでは、肺炎を発症してしまった症例において、適切な口腔ケアを施せば悪化を防ぐことはできるのだろうか?
  • Kaku教授は続けて言う。「恐らく悪化を防ぐことは可能でしょうし、誤嚥性肺炎の発症リスクも抑えることができるでしょう。歯科医師の方々の仕事により、口腔衛生の破綻が誤嚥性肺炎に結びつくことが明らかになっています。」
  • 現在、気仙沼市では3.11での学びを将来の危機管理のために役立てようという動きがある。呼吸器内科医、整形外科医、脳神経外科医、歯科医、介護士、栄養士など様々な分野のスタッフが一同に会し、口腔ケアに関する研究会を開催している。
  • Kanazawa歯科医師は、自身の体験から、災害前に多職種のスタッフが集う必要があると感じている。氏は次のように語る。「もしも、ここに集う人々全員が災害初期において、口腔衛生と肺炎の関係を知っていれば、もっと多くの人々を救うことが出来たでしょう。我々は医療従事者として、今回の経験から多くを学ぶと同時に、自分達に足りなかったものを反省する必要があると思います。そして、今こそ専門分野の垣根を越え、より高い次元の医療を国全体に提供できるよう、我々は一致団結して努力しなければなりません。」

レポーター総括

東日本大震災直後、多数の避難民に肺炎が発生しました。当初、肺炎の原因は被災地に舞うオイルダストなどの粉塵吸入によるものと考えられていましたが、詳細な解析の結果、高齢者によくみられる典型的な肺炎であることが明らかになりました。

歯科医師達は初動時から、口腔衛生状態の破綻が誤嚥性肺炎の蔓延につながることを予見し、徹底的な口腔ケアにより肺炎予防に尽力しました(※ 西田補足文)。

あれから3年後、気仙沼市においては、口腔衛生を中心にした予防的取り組みに対する意識が高まっています。この”気仙沼モデル”は、再び災害がこの国を襲ったとき、医療従事者は如何に対峙すべきなのか、そのヒントを示しているのではないでしょうか。

文責 西田 亙

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クリニックの本棚

暖炉の上の本棚

暖炉の上に、小さな本棚を作ってみました。まだ数は少ないですが、すべて院長の趣味で選んでいます。健康に関するものが多いですが、中には写真集なども。

これから、書評をつけながら一冊一冊をご紹介したいと思います。

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謹賀新年

明けましておめでとうございます。にしだわたる糖尿病内科も、お陰様で昨年8月をもちまして3年目を迎えることができました。本年も、スタッフと共に「敬意と共感」を大切にした診療を心がけて参りたいと思いますので、どうかよろしくお願い申し上げます。

 

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心に貯金をして帰す

先日、徳島市でのご講演を拝聴して以来、私はすっかり岡崎好秀先生のファンになってしまいました。先生のホームページを拝見していたところ、素敵な診療哲学を発見。「心に貯金をして帰す」という言葉です。

岡崎先生によれば、歯科医院を訪れた子どもを泣き顔で帰らせることを「心に借金させる」とし、笑顔で”先生、またね!”と帰らせることを「心に貯金をしてもらう」と捉えるのだそうです。

これは、岡山大学小児歯科時代からの伝統ということで、先生若かりし頃は、同級生とお昼ご飯をかけて、どちらがより多くの子どもを泣かせずに帰らせることができるか、ひたすら修行を重ねられたのだとか。

思えば、私自身も歯科医院での小さい頃の怖い記憶を引きずりながら、人生50年近くを過ごしてしまったような気がします。完全な「心に借金」タイプですね。

けれど、よくよく考えてみれば、これは高い普遍性をもつお話であり、糖尿病診療にもそのまま当てはまるように思います。

先生のスライドにある、”患者の眼”と”歯科医の眼”の対比が面白いですが、医師には糖尿病患者さんの顔が「HbA1c」に見えているのかもしれません。

岡崎先生によれば、「予防というと、むし歯や歯周病の予防を思い浮かべるだろうが、泣きの予防も立派な予防である」ということ。大人であっても、糖尿病外来が終わった後、心の中で泣きながら帰途につく方がいらっしゃるかもしれません。

“心の貯金と泣きの予防”、健康に関わる者すべてに、深く深く響く言葉ではないでしょうか。

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愛媛県歯科医師会より感謝状授与

本日は愛媛県歯科医師会館において、デンタルフォーラムが開催されました。愛媛県歯科医師会の重鎮の方々が集われる、いわゆる総会です。

そのデンタルフォーラムの最後に、清水恵太会長から感謝状を頂きました。漠然と「何かある」とは伺っていたのですが、私にとってはほとんどサプライズの出来事。

会長より、ケース入りの立派な感謝状を賜り、皆さんの前で急遽ご挨拶することに・・。

思い起こせば、歯科医師会の先生方と出会ったのは、今から4年半前。いい歯の日(11月8日)講演会の講師としてお招き頂いたことが、全ての始まりでした。以来、清水会長のご理解のもと、学術担当理事の原瀬忠広先生や、多くの先生方と共に、”歯科と医科のつながり”を目指して活動して参りました。

当時、歯科医院で血糖を計ることは、ある種のタブーとも言えるほどのことでした。しかし、愛媛県で始まった歯科医院での血糖測定は、今や日本全国に広まりつつあります。

また、5年近くの間には数多くの講演を行って来ましたが、糖尿病に興味を持たれた志の高い歯科衛生士さん達が、愛媛県で初めて糖尿病療養指導士に挑戦されるほどになりました。歯科医師会主催で年5回の勉強会を開催し、去年今年と合計6名の方が、見事厳しい試験に合格されています。

このような活動が認められたのでしょうか、昨年から始まった日本糖尿病協会主催の療養指導学術集会・歯科医科連携の部門において、私と原瀬先生はリーダーとして参加させて頂いています。

いずれも、5年前には考えもつかなかったことです。

早速、頂いた感謝状をクリニックに飾らせて頂きました。この文言に恥じることがないよう、歯科の先生方と共に、”口から広がる健幸”を世に伝えて行きたいと思います。

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九度山托鉢行と研修医

先日届いた高野山教報6月15日号に、”九度山托鉢行”と題する記事が掲載されていました。冒頭では、次のように紹介されています。

「高野山専修学院では、毎年五月に高野山の麓、九度山町で一軒一軒のお宅を巡って先祖供養と、ご家族の無病息災を祈る托鉢行を行っています。九度山町の方は、入学したばかりの院生たちに真心で接して下さいます。その温かさを受け、院生たちは次のステップに向けて思いを新たにしました。」

記事には、いくつか写真が添えられていたのですが、その中の一枚に私のハートは鷲掴み・・。

お坊さん見習いふたりによる読経の先に鎮座しているのは、おばあちゃんでもおじいちゃんでもありません。手作りの鯉のぼりの下に、双子でしょうか?可愛いお子さんがふたり、きれいに正座し手を合わせ、真っ直ぐな瞳を袈裟姿の院生に向けています。

なんという胸キュンの写真!個人的にはピュリッツァー賞ものだと思います。今の日本にこのような情景が残っていることに、驚き、救われた思いがすると同時に、深く反省。

“果たして自分は、この子供たちのように純粋かつ素直な祈りの姿で、他者を迎え入れることが出来るのだろうか?”院生の皆さんも、同様の思いを持たれたようで、感想文の中からひとつをご紹介します。

「初めて人前で読経するのは、非常に緊張しました。托鉢行中に九度山の皆さまから頂いた心のこもった言葉は驚きを隠せませんでした。修行僧とはいえ、一人前の僧侶としても接して下さいました。今の日本では、考えられないことだと思います。一軒読経が終わればまた次の方と、隣でお待ち頂いていたことは、本当に有り難いことでした。日々、寮監先生から頂いているご指導が改めて心に染みて来ました。御大師さまも、きっと九度山で托鉢をされたのだと思うと、嬉しさもこみあげて来ました。現在世の中では、人と人との繋がりがない中、改めてその繋がりの大切さ、人の思いやりと心の温かさを感じる行でした。貴重な体験をさせて頂きました皆さまに改めて感謝申し上げます。」

こうしてみると、つくづく医師の世界によく似ているなと思います。医学生もまた、講義室で学んだことを大学病院の臨床実習を通して実体験していきます。教科書ではなく、患者さんの胸を借りて。そしてまた医学部を卒業した後も、研修医は患者さんに育てられていくのです。

その意味で、ここ愛媛は九度山に負けず劣らず、真心に溢れたところでしょう。

考えてみれば、日頃の外来もこの写真と同じなのかもしれません。私の姿は見習いの修行僧に重なり、診察室で座られる方は、正座して読経に聴き入る子ども達の姿。

ずっと机の前に貼っておきたい・・そんな素敵な写真です。

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小学生の田植え体験

今朝は隣の田んぼから、久しぶりに耕耘機の音が聞こえて来ます。「あぁ、今日は恒例の田植え日なのか!」と、診察の合間にカメラを手にして外へ。

既に、手前の田んぼは植え付けがほぼ終わり、はなみずき通り側の小さな田んぼに、小学生が集合しています。

実は、朝生田町の有志の方々のご協力により、こちらの田んぼでは毎年石井北小学校5年の生徒さんが、田植え実習を行っているのです

今年も引率の先生に付き添われて、元気な子供さんが勢揃い。地元の方の指導を仰ぎながら、田植えにチャレンジ!(田んぼの向こう側に見える白い建物が当院)

生まれて初めて、田んぼの感触を素足で味わう子供さんも多いのでしょう。あちこちで歓声が上がります。

道端に並んだ小さな靴が、なんとも微笑ましいですね。

田植えが終わると、足の泥落としもかねて、グルリと用水路の中を行進して回ります。最近すっかり見かけることがなくなった、水遊びですね(この用水路には驚くほどきれいな水が流れ、石ころひとつありません)。

これまた、初めての子供さんが多いのか、キャーキャーの大騒ぎ。最初は恐る恐るだった子供達が、最後の方は満面の笑顔で水から上がってくる姿が印象的です。

足元がびちゃびちゃになった子供達が、キャッキャッ言いながら、楽しそうにクリニック横を駆け抜けていくのですが、子供の無邪気さ、透き通った声というのはいいものですね。

終わってみると、子供神輿が通り過ぎたような。そんな余韻が残りました。

こんな素敵な体験実習があること、松山市民として誇りに思います。

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花壇とクチナシ

梅雨入りを迎え、草木も瑞々しさに溢れる季節になりました。

クリニックの花壇は、妻の手でリニューアル。彩り鮮やかな花々で、皆さんをお迎えします。

雨上がりに素敵な香りが漂っていたので、元を尋ねると、クリニック前に植えられているクチナシの花でした。既に盛りは過ぎていたのですが、何とも言えない上品な香り。馥郁(ふくいく)とした香りとは、まさにこのことですね。

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社会医学学生実習

本日は、夕方から愛媛大学医学部4年生の学生さん6名が、来院されました。愛媛大学は、昔から4年生時に”社会医学学生実習”を行う伝統があります(医学部は6年制)。

学生さんは、日頃は医学部の中だけで講義を受けていますが、この時期だけは社会に出て、フィールドワークやアンケート調査を行い、社会医学的視野を育てるのです。

昨年は男性ばかりでしたが、今年は女性4名・男性3名の混成チーム。女子医学生が入ると、さすがに華があります。

今日やって来た男性二人は、一度大学を卒業して再度医学部に入学した、学士入学さんですが、なかなか優秀。

今日は最初なので、糖尿病・糖代謝異常とは何なのか、概論的なお話をした後に「まずは己を知ることが大切だ!」ということで、血糖測定の実習を行いました。

22歳にしては少し高めの人もいましたが、今の日本が置かれた危機的な状況を理解してもらい、この実習を通じて”予防医学”の視点を持って頂ければ幸いです。

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HbA1cの精度管理

“精度管理”という言葉をご存じでしょうか?あまり馴染みのない言葉ですが、検査においては大変重要な意味を持っています。

血液を機械にセットすると、測定値が出力されますが、果たしてその値が正しいのかどうか?これを検証し、維持する作業が精度管理です。

一般の方は、「機械が表示する測定結果は無条件に正しい」と思われているかもしれませんが、実はデータの正しさを実現し維持することは、至難の業なのです。

各施設で測定されているデータの正しさを確認するために、メーカーは毎年全国規模で精度管理調査を実施しているのですが、にしだわたる糖尿病内科も開院時から参加しています。先日、今年度の報告書が届きました。

当院では、HbA1cと血糖値を測定するために、国内メーカーであるアークレイ社の専用測定器を使用しています(写真左がHbA1c測定器、右が血糖測定器)。開業医レベルでは、コンパクトな簡易測定器が採用されていることが多いのですが、糖尿病専門クリニックである当院では、HbA1cと血糖値は治療方針を決定する重要な柱となる検査ですから、大病院と同じく専用機器を使用しています。

HbA1cは、患者さんと一緒になり医師も一喜一憂するデータですが、この値を測定するために、大きく免疫法HPLC法というふたつの方法があります。免疫法は、抗体を用いた免疫化学的な手法で計測。HPLC (High Performance Liquid Chromatography: 高速液体クロマトグラフィー)法は、カラムと呼ばれる装置に高圧で検体を流し、分子の大きさと荷電状態に応じて血液成分を分離する、最も高精度な手法です。

こちらは、当院に設置しているHPLC法に基づくHbA1c測定器の内部です。日本のメーカーが誇る精緻な技術で組み上げられており、中身はロボットのように複雑であることがお分かり頂けるかと思います。

写真中央上に見える小さな棍棒状の金属が、カラムと呼ばれる部品ですが、ここに高い圧力をかけて血液中の成分を流し込み、HbA1cという分子が分離されます。

HbA1c測定には、長らくHPLC法が使われていましたが、原理上装置が複雑かつ高価であるため、最近ではコンパクトかつ安価な免疫法の簡易測定器が広まってきています。

簡易測定器であろうと、専用測定器であろうと、出てくる値は同じHbA1cなのですが、実はその精度には天地の差があります。

正確性は、本当の値(真値)に対して、どれ位の差があるかという指標です。例えば、本来はHbA1c 7.0%である検体を計測した場合、HPLC法で測定したデータは±1%未満ですから、ほとんどのデータは6.93%〜7.07%の間に収まります。これに対して、免疫法の場合は±20%ですから、データの分布は5.6%〜8.4%にも及ぶのです。下手をすると、実際は糖尿病の方が「あなたは5.6%で正常ですよ」と言われかねないことになります。

同時再現性は、同じ検体を同じ機械で連続測定した場合、どれ位のバラツキがあるかという指標です。HPLC法では、同じく6.93%〜7.07%の間におさまっています。免疫法では、先程よりバラツキは小さくなりますが、それでも6.3%〜7.7%の範囲に分布することになります。

これは、今回参加した精度管理の報告書です。測定にあたっては、HbA1cが低い試料Aと高い試料Bが配布され、それぞれ3検体ずつ測定を行いました。

当院での計測値は、試料Aがすべて5.4%、試料Bがすべて10.3%と、検体間のブレがありません。データのブレは、確かに1%未満にコントロールされていることが分かります。

さて、このような「データのバラツキ」ですが、残念なことに現在の医学教育では詳しく教えてくれません。幸い私は、長年の研究生活を通じて数え切れないほどの実験をこなして来ましたから、信頼できるデータを得ることがいかに難しいか、骨身に沁みて知っています。

ですから、開院にあたっては、可能な限り正確なデータを来院される方々に提供するために、優秀な臨床検査技師にスタッフとして参加してもらうことにしました。

検査機器は、高価なものを購入すれば良いというものではありません。正確なデータを得るためには、日々のメインテナンスが不可欠です。

当院では、経験を積んだ臨床検査技師2名が毎日精度管理を行い(写真は日々の管理記録ノート)、業務終了後には装置をきれいに洗浄し、明日の検査に備えています。

これだけの努力があって、初めて信頼できる検査値が得られるのです。